国家基本公共卫生服务规范 (第三版)问答(一)

1.如果居民健康档案中有健康体检表,有随访记录,但内容记录不完整,算不算健康档案更新?
答:应判定为更新。健康档案更新的概念是“档案中有动态记录”。《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》(以下简称《规范》),明确了“有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和(或)有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案”。因此,最近一年内,档案中只要有医疗记录,或有相关的公共卫生服务记录,均可认定是动态记录,是档案更新。
2.0-6岁儿童建档时无须填写个人基本信息表,应如何计算建档数?其成长到6岁以后,是否需要重新填个人基本信息表?
答:建档时,0-6岁儿童的“新生儿访视记录表”,可视为健康档案中的“个人基本信息表”,填写档案封面后,认可建档,纳入辖区内居民建档人数。7岁及以上儿童应按照一般人群管理,须询问、填写“个人基本信息表”,方可认定建档。

3.在校学生应如何选择填写个人基本信息表“职业”栏?
答:在校学生在个人基本信息表里的职业栏,可填写“无职业”。
4.无任何工作经历,应如何填写个人基本信息表“工作单位”栏?
答:《规范》要求“应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者需具体注明”。未成年人可以填写“未成年”或“无工作”,务农者可直接填写“务农”。其他情况均需具体注明。
5.个人基本信息表里“残疾情况”栏,是以医生现场判断为标准还是以残疾证明为标准?
答:残疾情况原则上应以残疾证明或疾病诊断为依据填写。如有脑卒中后遗症(半身不遂)、失明、言语障碍等情况,能现场判断但无残疾证明者,可填写肢体残疾、视力残疾或言语残疾等相应选项。其他均应依据残疾证明或疾病诊断填写。
6.健康体检表中“辅助检查”项目显示肝功能5项、肾功能4项,但《规范》要求肝功能检查3项、肾功能2项,应如何实施?
答:《规范》要求老年人体检的辅助检查项目中,明确肝功能3项,即“谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素”,而表中的“白蛋白、结合胆红素”不是国家规定的免费检查项目。《规范》要求老年人体检做肾功能2项,即“血清肌酐和血尿素”,而表中的“血钾、血钠浓度”也不是国家规定的免费检查项目。这些项目虽然不是国家规定的免费检查项目,但放在表内提示其重要性。如果地方增加经费,推荐首选增加这些项目检查。
7.健康体检表中“主要用药情况”栏应如何填写?
答:《规范》对健康体检表的填写说明中明确,主要用药情况是指“对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况”。即:填写对象是指“长期服药的慢性病患者”;用药时间是“近一年内”;填写药品是“主要用药”情况。
8. 如何填写健康体检表中的“健康评价”和“健康指导”栏?
答:“健康评价”的内容,一是疾病评价,包括新发疾病或原有疾病控制不好、有加重或进展;二是身体、心理异常情况,如超重肥胖、生活不能自理,以及其他体格检查、辅助检查发现的异常结果。“健康指导”的内容,包括对疾病或异常检查结果的处理意见以及对危险因素控制建议。
9.血压测量值在正常范围内的高血压患者,其健康体检表应如何记录?
答:确诊的原发性高血压患者纳入管理后,无论其血压是否正常,仍是高血压患者,均应按照高血压患者健康管理服务规范要求进行健康管理。在健康体检表的“现存主要健康问题”栏中需做患病记录;在“健康指导”栏中需纳入慢性病患者健康管理;如果体检时,测量血压正常,病情稳定,无加重或进展,同时也未发现其他异常检查结果,则“健康评价”栏中可评价为无异常。
10.对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价?是填写血压高,还是写明确诊断的高血压一级、二级?
答:如果体检首次发现血压高于正常,应该填写“血压高”,建议非同日复查,进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者,或已纳入健康管理的高血压患者的血压控制不满意,需要评价,建议填写“高血压、血压控制不满意”。按照《规范》要求,健康评价不要求评价高血压分级情况。但是,《规范》中也提出,有条件的地区对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
11.在“健康指导”栏中, “纳入慢性病患者健康管理”项的填写,如果是一般老年人和结核病患者,是否需要填写?
答:目前健康体检表主要用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者的年度健康体检,对一般居民的健康检查可参考使用。体检后,在“健康指导”栏中,“纳入慢性病患者健康管理”主要指确诊的高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等重点人群的定期随访和健康体检,不包括未患上述疾病的一般老年人。关于结核病患者,按照《规范》要求,肺结核患者无需填写此表。
12. 健康体检表的听力检查如果为一侧耳朵有问题,应如何填写?
答:健康体检中,视力,口腔、听力和运动功能检查均属于初筛检查。如发现一侧听力不好,应填写“2听不清或无法听见”,建议进一步检查。
13.健康体检表中的“血压”项分左右侧,老年人体检是否需要测量双侧血压?
答:目前,对老年人进行健康体检时,按照健康体检表要求,需要测量双侧血压。今后如有新的权威性的明确要求,可遵照执行。
14. 健康体检表“健康指导”栏中,超重肥胖的减重目标值应如何填写?
答:在“健康指导”的“危险因素控制”栏中,超重肥胖者的减重目标值,是指“根据居民或患者的具体情况,制定下次体检之前需要减重的目标值”,因此,目标值不是理想体重值。填写时,不是减少x公斤,而是减到xx公斤。
15. 个人基本信息表与2011年版的编号有差别,给录入工作造成麻烦,如何解决?
答:关于个人基本信息表与2011年版对接问题,各地都应有具体安排,可遵照执行。《规范》的个人基本信息表中,关于“民族、文化程度、职业、血型”等的选项或编号依据国家相应信息标准均有改动,应依据要求进行修改。考虑到信息系统的设计修改,基层人员逐级培训与应用过程等因素需有过渡时间。总体进度要求应在2018年全部改用新表单,信息录入也应同步进行。
16.居民健康档案的终止日期(死亡、迁出、失访),应该记录在哪张表上?
答:首先应记录在“个人基本信息表”上。《规范》在“个人基本信息表”的填写说明中明确“若失访,在空白处写明失访原因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因。若迁出,记录迁往地点基本情况、档案交接记录。”如在该表中有关记录不能填全,可以另附纸张。另外,对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与儿童等重点人群,其档案的终止日期及原因还应记录在健康管理的相应随访日期中。